[Glossaire] Comprendre le vocabulaire de la santé

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Le monde de la santé et de la complémentaire santé est compliqué d’autant plus qu’il utilise de nombreuses abréviations, sigles et terminologie spécifique.. Un mot vous échappe ? Sa définition est certainement dans cette page…

A

Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) : Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi (celui-ci devrait être de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Appareillage : Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… La plupart des complémentaires santé distinguent les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

Assurance Maladie Complémentaire (AMC) : Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Auxiliaires médicaux : Professionnel.le.s paramédicaux – à savoir principalement les infirmier.ère.s, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.

Ayant droit :

  • Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire : Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge…) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.
  • Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

 

B

Base de remboursement : Tarif servant de référence à l’Assurance Maladie pour déterminer le montant de son remboursement.

C

Chambre particulière : Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un.e patient.e hospitalisé.e d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le.la patient.e peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Consultation médicale : Examen d’un.e patient.e par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat collectif : Contrat d‘assurance maladie complémentaire à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au bénéfice de ses salarié.e.s et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Contrat responsable et solidaire : Responsable car il respecte le parcours de soins cordonnés et les limites de remboursement définies par décret (décret du 19 novembre 2014). Solidaire car les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé des individus et qu’aucune information médicale n’est recueillie pour la souscription du contrant.

Conventionné/non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire : Situation des professionnel.le.s de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel.le ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé
Les professionnel.les de santé sont dits « conventionné.e.s » lorsqu’ils.elles ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentant.e.s
de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnel.le.s. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le.la professionnel.le de santé s’engage à le respecter. Les honoraires des professionnel.le.s de santé conventionné.e.s sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnel.le.s de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnel.le.s de santé « non conventionné.e.s » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentant.e.s de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif  de convention. Les professionnel.le.s de santé non conventionné.e.s sont très peu nombreux.ses.

2/ Etablissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du.de la patient.e sont plus importants.

Conventionné avec un organisme d’assurance maladie complémentaire : Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certain.e.s professionnel.le.s ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assuré.e.s de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prix négociés…

Cotisation : Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) : La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources. Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie
complémentaire. Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).

D

Dépassement d’honoraires : Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Un.e professionnel.le de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son.sa patient.e. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Dépenses réelles : Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

E

Etablissement de santé : Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Economie sociale et solidaire ou ESS : Il s’agit d’une mode d’entreprendre ou l’humain et la mutualisation sont au cœur du projet entrepreneurial. Les Mutuelles, les coopératives et les associations sont les trois familles fondatrices de cette économie.

F

Forfait journalier hospitalier : Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé. Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

Frais de séjour : Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’està-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas… En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les
honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Frais réels : Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré.e est remboursée.

G

Garantie (proposée par les organismes d’assurance maladie complémentaire) : Engagement de l’organisme d’assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l’avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner :

  • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…),
  • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins),
  • les frais de biologie médicale (analyses),
  • les actes médicaux et d’auxiliaires médicaux,
  • les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
  • les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • les frais d’appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant…).

Cet engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d’organisme d’assurance maladie complémentaire.

H

Honoraires : Rémunération d’un.e professionnel.le de santé libéral.e.

Hospitalisation : Désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité. L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue une alternative à l’hospitalisation classique, et permet d’assurer des soins chez le.la patient.e.

I

Implantologie dentaire : L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles on fixe une prothèse. L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut en revanche être prise en charge par certaines complémentaires santé. Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de l‘implant et le prix des prestations associées à sa pose.

M

Médecin traitant : Médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le.la patient.e auprès de l’assurance maladie obligatoire. Il réalise les soins de premier niveau et assure une prévention personnalisée. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le.la patient.e vers d’autres professionnel.le.s de santé. Il tient à jour le dossier médical du.de la patient.e.

Médicament : Les médicaments disponibles en pharmacie sont classés en cinq catégories correspondant à différents niveaux de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Les prix des médicaments sans vignette sont libres et peuvent varier d’une pharmacie à l’autre. Ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire. En revanche, les médicaments qui ont un prix fixé par le Comité économique des produits de santé (CEPS) sont identifiés par une vignette collée sur leur boîte, dont la couleur varie selon le niveau de remboursement :

  • vignette blanche barrée pour les médicaments remboursés à 100 % par l’assurance
    maladie obligatoire : ils sont irremplaçables et particulièrement coûteux,
  • vignette blanche pour les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie
    obligatoire : leur service médical rendu est majeur ou important,
  • vignette bleue pour les médicaments remboursés à 35 % par l’assurance maladie
    obligatoire : leur service médical rendu est modéré,
  • vignette orange pour les médicaments remboursés à 15 % par l’assurance maladie obligatoire : ils ont un service médical rendu faible ou insuffisant.

Certains médicaments ne peuvent vous être délivrés que sur prescription médicale. D’autres peuvent vous être délivrés par votre pharmacien sans prescription (médicaments dits à « prescription médicale facultative »). L’assurance maladie obligatoire ne rembourse que les médicaments ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

O

ONDAM : Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie. Créé en 1996 par le « Plan Juppé » c’est le montant prévisionnel proposé chaque année pour définir les dépenses de l’Assurance maladie lors de l’examen du PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité sociale). C’est un outil de régulation des dépenses de l’Assurance maladie.

Ordonnance : Document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions. Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…). La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ces produits de santé ou la réalisation de ces actes, et à leur remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Organisme d’assurance maladie complémentaire : Organisme de protection complémentaire assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire. Il existe trois types d’organismes d’assurance maladie complémentaire :

  • les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le code
    de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et
    des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la
    branche professionnelle ou de l’entreprise,
  • les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le code de la Mutualité,
    dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs
    représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle,
  • les sociétés d’assurance : organismes régis par le code des Assurances, qui
    peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

P

Parcours de soins coordonnés : Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans. Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

  • a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et
    consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
  • consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant. De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors
d’accès direct autorisé. Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie complémentaire ne prend pas en charge la différence.

Participation forfaitaire d’un euro : Laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Non remboursée par les complémentaires santé « responsables ».

Prestations (d’une assurance maladie complémentaire) : Il s’agit des montants remboursés à un assuré par l’organisme d’assurance maladie complémentaire en application de ses garanties (et des éventuels services associés qu’elles prévoient).

PLFSS : Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale : En France, tous les ans, les parlementaires discutent et votent le PLFSS proposé par le gouvernement. Il s’agit d’une loi qui fixe le budget de la sécurité sociale (toutes les branches confondues) pour l’année à venir.

R

Reste à charge : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré social après le remboursement de l’Assurance Maladie. Il est constitué du ticket modérateur, de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire et d’un éventuel dépassement d’honoraires. La complémentaire santé couvre tout ou partie du reste à charge.

S

Secteur 1 ou 2 (dépassements d’honoraires) : La base de remboursement de l’Assurance Maladie varie en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou 2). Dans tous les cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par la complémentaire santé.  

Surcomplémentaire : Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

T

Taux de remboursement : Taux appliqué par l’Assurance Maladie sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement en fonction du statut de l’assuré.e et du respect par le.la patient.e des règles du parcours de soins coordonnés (70% pour les actes médicaux, 60% pour les actes paramédicaux, 65% pour l’appareillage, 15 à 100% pour les médicaments…).

Ticket modérateur : Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.

Tiers payant : Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

V

Vaccins : Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe
plusieurs catégories de vaccins :

  • ceux qui sont obligatoires (diphtérie – tétanos – poliomyélite),
  • ceux qui sont simplement recommandés (par exemple : BCG, coqueluche,
    méningite…).

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France. La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65 %. Certains sont remboursés à 100 % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole).

Visite médicale : Consultation médicale effectuée au domicile du.de la patient.e qui est dans l’impossibilité de se déplacer.

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