La complémentaire santé solidaire (CSS)

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A compter du 1er novembre 2019, les dispositifs d’aide à la complémentaire santé ( CMU-C et ACS) seront remplacés par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Ces dispositifs de solidarité nationale sont indispensables pour permettre aux personnes les plus fragiles d’accéder à une complémentaire santé et aux soins. Cependant, la Mutualité est très réservée quant à l’efficacité de ce nouveau système sur le renoncement aux soins et l’accès à une couverture santé pour tous. Explications en vidéo avec Jean-Paul BENOIT, Président de la Mutualité Française Sud.

CMU-C, ACS et Complémentaire Santé Solidaire : qu'est-ce qui change ?

Au 1er novembre 2019, il n’existera plus qu’un seul dispositif : la CMU-C et l’ACS deviennent la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Selon vos ressources vous aurez à vous acquitter ou pas d’une participation financière. Vous pouvez faire une simulation de vos droits sur le site du Fonds CMU.

Les aides à la complémentaire santé avant le 1er novembre 2019:

CMU-C :

  • Ouvert aux personnes résidentes en France de manière stable et durable (plus de 3 mois de présence sur le territoire), en situation régulière et dont les ressources sont en deçà du niveau du seuil de pauvreté (8951€/an pour une personne seule et 18 797€ pour une famille de 4 personnes).
  • Aucune participation financière de la part du bénéficiaire.
  • Prise en charge des soins à 100% du tarif de base de l’Assurance maladie, aucun dépassement d’honoraire ne peut être appliqué, sauf demande expresse du bénéficiaire.
  • Sans avance de frais (tiers-payant), exonération de la participation forfaitaire et des franchises.
  • Forfait journalier hospitalier pris en charge sans limitation de durée

ACS :

  • Ouvert aux personnes dont les ressources sont inférieures à 130% du plafond prévu pour la CMU-C.
  • Aide financière sous la forme d’une attestation-chèque à transmettre à l’organisme choisi, pas d’avance de frais à faire de la part du bénéficiaire.
  • Un socle commun de garanties (ticket modérateur à 100%, exonération de franchise et participation forfaitaire, forfait journalier hospitalier illimité) et 3 niveaux de garanties pour une prise en charge modulable sur l’optique, le dentaire et l’audio.

Les aides à la complémentaire santé après le 1er novembre :

Les changements de l'aide à la complémenatire santé au 1er novembre

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CSS :

  • Aucune participation pour les bénéficiaires ayant un niveau de revenu au dessous du plafond de l’ex CMU-C.
  • Plafond d’attribution (de l’ex ACS) revus à la hausse (135% du plafond CMU-C au lieu de 130%).
  • Participation financière pour les ex-bénéficiaires de l’ACS en fonction de leur tranche d’âge (de 8€/mois pour une personne de moins de 29 ans à 30€ pour une personne de plus de 70 ans). Le reste à  charge doit être réglé par le bénéficiaire directement à l’organisme choisi.
  • Couverture unique = 1 seul niveau de garanties pour tous. Il comprend la prise en charge des soins à 100% du ticket modérateur, pas de dépassement d’honoraire. Et toujours pas d’avance de frais à faire (tiers-payant), exonération de la participation forfaitaire et des franchises et forfait journalier hospitalier pris en charge sans limitation de durée. Pour l’optique, le dentaire et l’audio : les modalités de prise en charge des contrats santé « reste à charge zéro ».

La Complémentaire Santé Solidaire : ce qu'en pense la Mutualité...

La Mutualité Française considère que le nouveau dispositif de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), tel que proposé ne répond pas à l’enjeu majeur du recours aux soins pour tous.  Elle estime que le dispositif est mal calibré et complexe. Il continue de stigmatiser les populations bénéficiaires et enfin il est sous financé pour espérer un accompagnement par les mutuelles à la hauteur des besoins.

la complementaire santé solidaire : un dispositif plus complexe qu'avant

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Parce que cette réforme avait l’ambition d’une simplification des dispositifs et d’une baisse du renoncement aux soins, la Mutualité avait souhaité que les mutuelles puissent s’impliquer fortement dans cette mise en œuvre. Il lui apparaissait important d’accompagner les bénéficiaires potentiels et de leur permettre de choisir librement d’être couvert soit par une mutuelle, comme tous les Français, soit par une caisse primaire d’Assurance maladie. Or, maintenant que les modalités pratiques de la réforme sont précisées, c’est un mécanisme très différent qui se dessine. Comme souvent, il y a beaucoup d’écart entre les ambitions affichées et la réalité.

la complémentaire santé solidaire un dispositif discriminatoire

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La CSS ne permet pas aux bénéficiaires potentiels de choisir librement d’être couverts par la mutuelle de leur choix et au niveau de garanties voulues, comme tous les Français. En proposant un contrat santé spécifique, les personnes sont clairement identifiées comme disposant de ce type de contrat. Or le renoncement aux soins n’est pas que financier. Certaines personnes renoncent à leurs droits par crainte d’apparaître aux yeux de tous comme « contrats CMU ».

 

la complémentaire santé solidaire: un dispositif sous financé

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La Mutualité Française dénonce les insuffisances du dispositif et son sous-financement. Les moyens alloués par le gouvernement pour l’accompagnement et la prise en charge d’une partie des personnes concernées (seulement pour les bénéficiaires de la CSS participative) sont loin de la réalité des besoins. La Mutualité estime  que les pouvoirs publics doivent améliorer les «contrats de sortie» du dit-dispositif, à la fois coûteux pour les bénéficiaires et structurellement déficitaires. L’accès à la complémentaire santé, et donc aux soins, est un enjeu majeur pour plusieurs millions d’assurés sociaux. Il mérite mieux qu’une énième réforme bureaucratique, bâclée sans concertation ni prise en compte des réalités vécues par les personnes concernées.

La complémentaire santé en France

les chiffres de la complémentaire santé en infographie

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Le non recours aux droits en France

Selon Philippe WARIN de l’ODENORE, le non recours aux droits est la situation d’une personne ou d’une famille qui n’utilise pas, qu’elle qu’en soit la raison, un droit auquel elle pourrait prétendre. Il en définit plusieurs types : les non recours aux droits qui sont subis, intentionnels, cumulés, cumulatifs ou successifs.

Pour Philippe WARIN, les principales raisons du non recours aux droits sont :

1- La non-connaissance, lorsque le droit n’est pas connu.
2- La non-orientation, lorsque les destinataires potentiels – qu’ils connaissent ou pas le droit – ne sont pas sollicités ou accompagnés pour demander son ouverture ou son renouvellement, sinon pour en vérifier la possibilité.
3- La non-proposition, quand le droit n’est pas activé par l’organisme concerné, que le demandeur (éligible) le connaisse ou pas.
4- La non-réception, lorsque le droit est connu, demandé mais pas ouvert ou activé.
5- La non-demande, quand le droit est connu mais pas demandé ou non activé.

Cette non-demande peut être :

1- intentionnelle :

  • Calcul coût/avantage (exemple de l’allocation parent isolé -API)
  • Manque d’intérêt ou non adhésion (exemple des offres du « social business »)
  • Désaccord sur les principes ou les conditions (exemple du RSA activité)
  • Préférence pour des alternatives comme les aides aux vacances ou aux loisirs
  • Par civisme
  • ou le « Non concernement »

2- ou subie :

  • Manque de capacités (connaissances, illettrisme, confiance, soutien).
  • Relations difficiles avec les prestataires, stigmatisation.
  • Manque de ressources (restes à charge/restes pour vivre, exemple de l’ACS).