La complémentaire santé solidaire (CSS)

CMU-C, ACS et Complémentaire Santé Solidaire : qu'est-ce qui change ?

Au 1er novembre 2019, il n’existera plus qu’un seul dispositif : la CMU-C et l’ACS deviennent la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Selon vos ressources vous aurez à vous acquitter ou pas d’une participation financière. Vous pouvez faire une simulation de vos droits sur le site ameli.fr.

Les aides à la complémentaire santé avant le 1er novembre 2019:

CMU-C :

• Ouvert aux personnes résidentes en France de manière stable et durable (plus de 3 mois de présence sur le territoire), en situation régulière et dont les ressources sont en deçà du niveau du seuil de pauvreté (8951€/an pour une personne seule et 18 797€ pour une famille de 4 personnes).
• Prise en charge des soins à 100% du tarif de base de l’Assurance maladie, aucun dépassement d’honoraire ne peut être appliqué, sauf demande expresse du bénéficiaire.
• Sans aucune participation financière de la part du bénéficiaire.
• Pas d’avance de frais (tiers-payant), exonération de la participation forfaitaire et des franchises.
• Forfait journalier hospitalier pris en charge sans limitation de durée

ACS :

• Ouvert aux personnes dont les ressources sont inférieures à 130% du plafond prévu pour la CMU-C.
• Aide financière sous la forme d’une attestation-chèque à transmettre à l’organisme choisi, pas d’avance de frais à faire de la part du bénéficiaire.
• Un socle commun de garanties (ticket modérateur à 100%, exonération de franchise et participation forfaitaire, forfait journalier hospitalier illimité) et 3 niveaux de garanties pour une prise en charge modulable sur l’optique, le dentaire et l’audio.

Les aides à la complémentaire santé après le 1er novembre :

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CSS :

• Aucune participation pour les bénéficiaires ayant un niveau de revenu en-dessous du plafond de l’ex CMU-C.
• Plafond d’attribution (de l’ex ACS) revus à la hausse +35% (135% du plafond CMU-C au lieu de 130%).
• Participation financière pour les ex-bénéficiaires de l’ACS en fonction de leur tranche d’âge (de 8€/mois pour une personne de moins de 29 ans à 30€ pour une personne de plus de 70 ans). Le reste à  charge doit être réglé par le bénéficiaire directement à l’organisme choisi.
• Couverture unique = 1 seul niveau de garanties pour tous. Il comprend la prise en charge des soins à 100% du ticket modérateur, pas de dépassement d’honoraire. Et toujours pas d’avance de frais à faire (tiers-payant), exonération de la participation forfaitaire et des franchises et forfait journalier hospitalier pris en charge sans limitation de durée. Pour l’optique, le dentaire et l’audio : les modalités de prise en charge des contrats santé « reste à charge zéro ».

La Complémentaire Santé Solidaire : ce qu'en pense la Mutualité...

La Mutualité Française considère que le nouveau dispositif de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), tel que proposé ne répond pas à l’enjeu majeur du recours aux soins pour tous.  Elle estime que le dispositif est mal calibré et complexe. Il continue de stigmatiser les populations bénéficiaires et enfin il est sous financé pour espérer un accompagnement par les mutuelles à la hauteur des besoins.

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Parce que cette réforme avait l’ambition d’une simplification des dispositifs et d’une baisse du renoncement aux soins, la Mutualité avait souhaité que les mutuelles puissent s’impliquer fortement dans cette mise en œuvre. Il lui apparaissait important d’accompagner les bénéficiaires potentiels et de leur permettre de choisir librement d’être couvert soit par une mutuelle, comme tous les Français, soit par une caisse primaire d’Assurance maladie. Or, maintenant que les modalités pratiques de la réforme sont précisées, c’est un mécanisme très différent qui se dessine. Comme souvent, il y a beaucoup d’écart entre les ambitions affichées et la réalité.

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La CSS ne permet pas aux bénéficiaires potentiels de choisir librement d’être couverts par la mutuelle de leur choix et au niveau de garanties voulues, comme tous les Français. En proposant un contrat santé spécifique, les personnes sont clairement identifiées comme disposant de ce type de contrat. Or le renoncement aux soins n’est pas que financier. Certaines personnes renoncent à leurs droits par crainte d’apparaître aux yeux de tous comme « contrats CMU ».

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La Mutualité Française dénonce les insuffisances du dispositif et son sous-financement. Les moyens alloués par le gouvernement pour l’accompagnement et la prise en charge d’une partie des personnes concernées (seulement pour les bénéficiaires de la CSS participative) sont loin de la réalité des besoins. La Mutualité estime  que les pouvoirs publics doivent améliorer les «contrats de sortie» du dit-dispositif, à la fois coûteux pour les bénéficiaires et structurellement déficitaires. L’accès à la complémentaire santé, et donc aux soins, est un enjeu majeur pour plusieurs millions d’assurés sociaux. Il mérite mieux qu’une énième réforme bureaucratique, bâclée sans concertation ni prise en compte des réalités vécues par les personnes concernées.

La complémentaire santé en France

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